Quel est votre âge:

• Vous avez moins de 50 ans.
• Plus de 50 ans à 74 ans.
• Vous avez plus de 74 ans.

Avez-vous des antécédents de cancer du côlon dans votre famille?

• Aucun.
• Une personne.
• Plusieurs personnes.

Avez-vous un antécédent personnel ou familial de maladie du côlon (colite ulcéreuse)?

• Aucun.
• Une personne.
• Plusieurs personnes.

Etes-vous atteint d'une maladie inflammatoire de l'intestin?

• Non.
• Oui, d'une polypose familiale.
• Oui, d'une maladie de Crohn.

Quelle est votre consommation d'alcool?

• Je ne bois jamais d'alcool ou rarement.
• Un à deux verres par jour.
• Trois verres ou plus.

Quel est votre poids?

• Normal.
• Léger embonpoint.
• Surpoids.

Pratiquez-vous une activité physique?

• Rarement et de façon irrégulière.
• Une fois par semaine environ.
• Plusieurs fois par semaine.

Quelle est votre consommation en produits gras (charcuterie, beurre, sauce, fritures, viennoiseries, etc.)?

• Faible (un quart de la ration alimentaire quotidienne).
• Moyenne (moins de la moitié de la ration alimentaire quotidienne).
• Elevée (plus de la moitié de la ration alimentaire quotidienne).

Quelle est votre consommation de fruits et légumes?

• 2 à 5 portions par jour.
• Une portion par jour.
• 2 à 5 portions par semaine.

Mangez-vous souvent de la viande rouge?

• Rarement.
• Plusieurs fois par semaine.
• Près d'une fois par jour.

Quelle est votre consommation de calcium et de produits laitiers?

• Plusieurs portions par jour.
• A peine une portion par jour.
• Moins d'une portion par jour.

16/03/2009